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Solicitud de Cotización para Seguro de Gastos Médicos Mayores Individuales y/o Familiares

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Observaciones Importantes

Para poder darles la mejor asesoría posible es muy importante conocer si alguno de los integrantes de la póliza tiene algún padecimiento. También es importante conocer si alguno de los integrantes tiene planeado salir del país por más de 3 meses seguidos, si tiene una profesión de alto riesgo o si practica algún deporte peligroso aunque sea de forma recreativa.

Inicio de PólizaInicio de Póliza

Fin de PólizaFin de Póliza

Tipo de pólizaTipo de póliza

Quien paga las primasQuien paga las primas

Aseguradora actualAseguradora actual

Información de los integrantes de la póliza (En orden de Titular, Cónyge o Concubina(o) e Hijos (as))

Información del Titular

Nombre completo del TitularNombre completo del Titular

Fecha de nacimiento TitularFecha de nacimiento Titular

¿Si el Titular practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Titular practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Cónyuge o Concubina(o)

Nombre completo del Cónyuge o Concubina(o)Nombre completo del Cónyuge o Concubina(o)

Fecha de nacimiento del Cónyuge o Concubina(o)Fecha de nacimiento del Cónyuge o Concubina(o)

¿Si el Cónyuge o Concubina(o) practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Cónyuge o Concubina(o) practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 1

Nombre completo del Hijo(a) 1Nombre completo del Hijo(a) 1

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 1Fecha de nacimiento del Hijo(a) 1

¿Si el Hijo(a) 1 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 1 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 2

Nombre completo del Hijo(a) 2Nombre completo del Hijo(a) 2

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 2Fecha de nacimiento del Hijo(a) 2

¿Si el Hijo(a) 2 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 2 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 3

Nombre completo del Hijo(a) 3Nombre completo del Hijo(a) 3

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 3Fecha de nacimiento del Hijo(a) 3

¿Si el Hijo(a) 3 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 3 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 4

Nombre completo del Hijo(a) 4Nombre completo del Hijo(a) 4

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 4Fecha de nacimiento del Hijo(a) 4

¿Si el Hijo(a) 4 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 4 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 5

Nombre completo del Hijo(a) 5Nombre completo del Hijo(a) 5

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 5Fecha de nacimiento del Hijo(a) 5

¿Si el Hijo(a) 5 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 5 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Información del Hijo(a) 6

Nombre completo del Hijo(a) 6Nombre completo del Hijo(a) 6

Fecha de nacimiento del Hijo(a) 6Fecha de nacimiento del Hijo(a) 6

¿Si el Hijo(a) 6 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?¿Si el Hijo(a) 6 practica algún deporte o trabajo de alto riesgo, cual es?

Como no tienen póliza de Gastos Médicos actualmente esta información nos ayuda mucho para poder asesoralos mejor en el tipo de plan

Ingreso mensual del TitularIngreso mensual del Titular

Ingreso mensual de la parejaIngreso mensual de la pareja

Tienen algún presupuestoTienen algún presupuesto

Como actualmente tienen póliza de Gastos Médicos, favor de apoyarnos con esta información de coberturas y sumas aseguradas

Aseguradora: Plan contratado a renovarAseguradora: Plan contratado a renovar

Aseguradora: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Aseguradora: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Plan Hospitalario: Plan contratado a renovarPlan Hospitalario: Plan contratado a renovar

Plan Hospitalario: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Plan Hospitalario: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Suma Asegurada: Plan contratado a renovarSuma Asegurada: Plan contratado a renovar

Suma Asegurada: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Suma Asegurada: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Deducible Enfermedad: Plan contratado a renovarDeducible Enfermedad: Plan contratado a renovar

Deducible Enfermedad: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Deducible Enfermedad: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Deducible Accidentes: Plan contratado a renovarDeducible Accidentes: Plan contratado a renovar

Deducible Accidentes: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Deducible Accidentes: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Coaseguro Enfermedades: Plan contratado a renovarCoaseguro Enfermedades: Plan contratado a renovar

Coaseguro Enfermedades: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?Coaseguro Enfermedades: Si le ofrecen otro plan ¿Qué le ofrecen?

Coaseguro Accidentes: Plan contratado a renovarCoaseguro Accidentes: Plan contratado a renovar

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Coaseguro Topado: Plan contratado a renovarCoaseguro Topado: Plan contratado a renovar

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Tope de Coaseguro: Plan contratado a renovarTope de Coaseguro: Plan contratado a renovar

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Enfermedades Catastróficas en el Extranjero: Plan contratado a renovarEnfermedades Catastróficas en el Extranjero: Plan contratado a renovar

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Reconocimiento de Antigüedad: Plan contratado a renovarReconocimiento de Antigüedad: Plan contratado a renovar

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Padecimientos Preexistentes: Plan contratado a renovarPadecimientos Preexistentes: Plan contratado a renovar

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Padecimientos Congénitos: Plan contratado a renovarPadecimientos Congénitos: Plan contratado a renovar

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